(Tri Arini, S.Kep.Ns)
KASUS;
Anak Dita (6 th) terdiagnosa DHF hari ke 3. Hasil pengkajian didapatkan data:
Anak mengeluh badanya panas. Hasil TTV : t 40 drajat celsius, RR 20 x/mnt. TD:-, Nadi 80x/mnt .
Anak tampak tidur ditempat tidur, terpasang infus RL 20 tpm/mikro, membran mukosa kering, kulit tampak kemerahan, perabaan tubuh panas. Makan diet TKTP dihabiskan, minum 4-5 gelas/hr. BAB/BAK lancar dan tidak ada keluhan.
Hasil lab : AL 11,5 rb/mmk (5-11 )
Hgb 14 g/dl ( 14-17)
Hmt 22% (35-45%)
Plt 100 rb/mmk (150-450)
Test Rumple lead (+)
Anak mendapat terapi Paracetamol 10mg/kgBB bila suhu >37,5 drajat celsius
Monitor ku/ttv dan cek AT/Hmt per 6 jam
- MENGANALISA HASIL PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Dengan menggunakan pengkajian keperawatan Functinal health patern, diagnosa keperawatan pada Anak Dita yang sesuai dengan data diatas, berada pada domain dan klas:
1. Domain : 11. Keselamatan/perlindungan, Kelas 6. Thermoregulasi
2. Domain : 11. Keselamatan/perlindungan, Kelas 1. Infeksi
- MENENTUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada Domain : 11. Keselamatan/perlindungan, Kelas 6. Thermoregulasi , diagnosa keperawatan yang muncul:
- Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
- Thermoregulasi tak efektif
- Hipotermia
- Hipertermia
Sedangkan pada Domain : 11. Keselamatan/perlindungan, Kelas 1. Infeksi diagnosa keperawatan yang muncul::
1. Resiko infeksi
Dari data kasus diatas, maka diagnosa keperawatan yang cocok adalah:
1. Hipertermi
2. Resiko infeksi
(bisa ditambahkan diagnosa keperawatan lain sesuai hasil pengkajian...)
- MEMILIH NURSING OUTCOMES (NOC)
Setelah menetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, langkah selanjutnya adalah memilih NOC yang paling tepat sesuai kondisi pasien.
Pada diagnosa keperawatan Hipertermi, NOCs yang muncul adalah:
a. NOC yang dianjurkan :
1. Thermoregulation (pengaturan suhu tubuh)
2. Thermoregulation: neonate (termoregulasi: neonatus)
3. Vital sign status (status vital sign)
b. Tambahan NOC yang berhubungan ;
1. Blood tranfusion reaction control (Control reaksi tranfusi darah)
2. Hydration (Hidrasi)
3. Immune status (Status immune)
4. Infection status (status infeksi)
5. Neurogical status (Status neurologi)
6. Safety behavior personal (Pengamanan perilaku personal)
Dari semua NOCs diatas, maka NOCs yang tepat untuk kasus diatas adalah:
a. Termoregulasi
Adapun indikator dan skala pengukuran untu NOC tersebut adalah:
a. Termoregulasi:
· Temperatur kulit sesuai yang diharapkan
· Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan
· Tidak ada sakit kepala
· Tidak ada nyeri otot
· Tidak ada perubahan warna kulit
· Tidak ada tremor/gemetar
· Nadi dalam batas normal
· RR dalam batas normal
· Tidak ada irritability
· Berkeringat ketika panas
· Menggigil ketika dingin
· Hidrasi cukup
· Tidak mengantuk
· Melaporkan kenyamanan suhu
· dll
Skala:
1. Sangat bermasalah
2. Bermasalah
3. Masalah Sedang
4. Masalah Ringan
5. Tidak Bermasalah
Pada diagnosa keperawatan Resiko infeksi, NOCs yang muncul adalah:
a. NOC yang dianjurkan :
1. Dialysis access integrity
2. Immobility consequences: physiological
3. Immune status
4. Immunization behavior
5. Knowledge: infection control
6. Status nutrisi
7. Risk control (kontrol resiko)
8. Risk control: sexually transmitted diseases (STD)
9. Risk detection
10. Tissue integrity: skin&mucous membranes
11. treatment behavior: illnes or injury
12. Wound healing : primary intention
13. Wound healing ; secondary intention
Dari semua NOCs diatas, maka NOCs yang tepat untuk kasus diatas adalah:
a. Kontrol resiko
b. Status imun
Adapun indikator dan skala pengukuran untu NOC tersebut adalah:
a. Status imun:
1. Tidak didapatkan infeksi berulang
2. Suhu tubuh dalam batas normal
3. WBC dalam batas normal
4. Berat badan sesuai yang diharapkan
5. Temperatur badan sesuai yang diharapkan
6. Imunisasi
- MEMILIH NURSING INTERVENTIONS (NIC)
Setelah menetapkan NOCs yang tepat, langkah selanjutnya adalah memilih NIC yang paling tepat sesuai kondisi pasien.
Pada diagnosa keperawatan Hipertermi, NICs yang muncul adalah:
b. NIC yang dianjurkan:
· Fever treatment (penanganan demam)
· Malignant hypertermia precaution
· Newborn care (perawatan bayi baru lahir)
· Temperature regulation (pengaturan suhu)
· Temperature regulation:intraoperative
· Vital sign monitoring
· Enviroment management (managemen lingkungan)
· Fluid management (manajemen cairan)
· Heat cold aplication (aplikasi panas dingin)
· Skin monitoring
· Manajemen pengobatan
· Kontrol infeksi
· Pencegahan infeksi
Adapun rincian aktivitas dari NICs label diatas yang sesuai dengan kasus adalah:
Fever Treatment (Penanganan Demam)
Definisi: Pengelolaan pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Aktifitas:
1. Monitor suhu tiap 6 jam atau sesuai indikasi
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah , nadi, dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor aktivitas kejang
7. Monitor WBC, Hb, Hmt.
8. Monitor abnormalitas elektrolit, keseimbangan asam basa.
9. Kolaborasi pemberian antipiretik
10. Berikan water tapid sponge
11. dll
Temperature Regulation (pengaturan suhu):
Definisi: Mencapai dan atau mengatur temperatur tubuh pada rentang normal.
Aktifitas:
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam atau sesuai indikasi
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Ajarkan pada klien cara mencegah keletihan akibat panas
8. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan kedaruratan yang diperlukan
9. Kelola pemberian anti piretik jika perlu
10. dll
Pada diagnosa keperawatan Resiko infeksi, NICs yang muncul adalah:
· Circulatory care : arterial insufficiency
· Helath screening
· Immunication/vaccination management
· Infection control
· Infection protection
· Incision site care : cleansing
· Teaching : safe sex
· Teaching : sexuality
· Wound care
Adapun rincian aktivitas dari NICs label diatas yang sesuai dengan kasus adalah:
Infection Control (Kontrol Infeksi)
Definisi :
Meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi
Aktivitas :
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Batasi pengunjung bila perlu
c. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
e. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
f. Gunakan alat perlindungan diri sesuai protap.
g. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
h. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
i. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
j. Tingkatkan intake nutrisi
k. kelola terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (Proteksi Infeksi)
Definisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko
Aktivitas :
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor hasil laboratorium seperti: hitung granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Hindari pengunjung yang berpenyakit menular
f. Partahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
g. Pertahankan teknik universal precaution
h. Berikan perawatan kulit pada area epidema
i. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
j. Diskusikan pengambil kultur (usap nasofaring, darah, sensitivitas kuman).
k. Dorong masukkan nutrisi, cairan, dan istirahat yang cukup
l. Monitor perubahan tingkat energi
m. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
n. kelola minum antibiotik sesuai program medik
o. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
p. Laporkan kecurigaan infeksi
q. Laporkan kultur positif
0 komentar:
Posting Komentar