IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DX | Tanggal/ jam | Implementasi | Evaluasi |
1 1. 1. 1. 1. 2. 2 2. 2 2. 3. 3 3. 3. 4. 4. 4. 4. 5. 5. 5. | 12/7 – 05 08.15 09.00 09.30 12/7 - 05 21.30 24.00 24.15 05.30 06.00 06.30 14/7 - 05 07.30 08.30 08.45 11.30 15/7 – 05 07.30 08.30 08.45 11.15 12.30 16/7 – 05 07.15 08.15 08.30 11.00 12.30 11/7 – 05 09..30 11.00 12.15 13.00 12/7 – 05 07..20 09.30 12/7 – 05 21.00 06.15 06.30 14/7 – 05 07.30 08.30 11.00 12.30 15/7 - 05 08.15 08.30 11.00 12.30 12/7 – 05 08.00 08.20 14/7 – 05 08.15 08.35 15/7 – 05 08.15 – 08.35 16/7 – 05 08.00 – 08.20 12/7 – 05 08.00 10.00 21.30 06.30 14/7 – 05 08.00 08.15 11.00 13.00 15/7 - 05 07.30 08.30 11.00 12.30 16/7 -05 08.30 10.30 11.00 13.00 12/7 -05 08.30 09.30 10.00 21.00 06.30 14/7 - 05 09.00 10.00 13.00 15/7 – 05 09.00 09.30 10.00 | o Mengkaji karakteristik nyeri, lokasi, durasi dan tipe. o Mengkaji faktor penyebab timbulnya nyeri o Mengganti alat tenun dan memberikan posisi yang nyaman. o Menganjurkan untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran. o Memonitor respon verbal dan non verbal o Memberikan support emosi o Mengobservasi Keadaan pasien â Mengobservasi keadaan pasien dan istirahat pasien â Memberikan suport emosi â Memberikan inj Toradol Via cap infus â Menganjurkan untuk menjaga ketenangan agar pasien dapat istirahat â Mengobservasi keadaan pasien â Membantu dan mendiskusikan respon koping memanage nyeri dengan mengajarkan teknik nafas dalam â Mengobservasi keadaan pasien © Mengkaji karakteristik dan nilai nyeri © Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri © Memberikan inj Toradol 1 ampul sebelum pengobatan sesuai program © Memberikan posisi yang nyaman setelah rawat luka dengan posisi kaki yang sakit dialas bantal © Memonitor respon verbal dan non verbal © Mengobservasi keadaan pasien o Mengkaji tingkat nyeri o Mengingatkan cara memanage nyeri o Memberikan inj Toradol 1 amp sebelum pengobatan o Memberikan posisi yang nyaman dengan alas bantal setelah rawat luka o Menganjurkan untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran. o Memonitor respon verbal dan non verbal o Mengobservasi keadaan pasien N Mengkaji nilai nyeri dan respon klien N Memfasilitasi lingkungan yang nyaman dengan mengganti alat tenun N Memberikan inj Toradol 1 amp IV perinfus § Memberikan posisi yang nyaman dengan alas bantal setelah rawat luka § Menganjurkan untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran. § Mengobservasi keadaan pasien © Mengkaji pola tidur pasien © Mengkaji penyebab kesulitan tidur © Memfasilitasi lingkungan yang tenang dengan menganjurkan jika ada yang besuk bergiliran © Menjelaskan pentingnya tidur/istirahat selama sakit © Mengobservasi istirahat pasien - Menanyakan kondisi pasien serta istirahat semalam serta nyeri yang dirasakan. - Menganjurkan kepada keluarga untuk menjaga ketenangan lingkungan agar pasien dapat tidur - Menjelaskan dan menganjurkan jika kesulitan tidur karena nyeri bisa menggunakan teknik relaksasi nafas dalam agar nyeri berkurang sehingga dapat istirahat tanpa terganggu © Mengobservasi istirahat dan tingkat nyeri pasien © Menganjurkan kepada keluarga penunggu pasien agar menjaga ketenangan karena waktunya istirahat/tidur pasien © Mengkaji istirahat/ tidur pasien semalam © Memberikan suport emosi dan merecall ulang akan arti penting tidur/istirahat pada pasien yang sakit © Mengobservasi keadaan pasien N Mengobservasi keadaan dan nyeri pasien N Mengkaji istirahat/tidur pasien semalam N Memberikan injeksi toradol untuk mengurangi nyeri. N Menganjurkan keluarga dan penunggu pasien untuk menjaga ketenangan N Mengobservasi keadaan pasien © Mengkaji keadaan istirahat/tidur dan nyeri pasien © Memberikan injeksi toradol untuk mengurangi nyeri pasien dan merecall teknik relaksasi nafas dalam. © Menganjurkan keluarga dan penunggu pasien untuk menjaga ketenangan lingkungan. © Mengobservasi keadaan klien. o Mengobservasi keadaan balutan dan membuka balutan luka fasciotomi. o Mengobservasi kondisi luka sebelum dilakukan medikasi o Membersihkan luka dengan NaCl 0.9 % o Melakukan nekrotomi o Membilas dengan NaCl 0.9 % dan mengeringkan o Observasi kondisi luka o Memberikan kompres NaCl o Mmbalut luka. o Memberikan posisi terhindar dari tekanan dengan memberikan alas pada kaki yang sakit dengan bantal © Mengobservasi balutan , membuka dan observasi luka © Membersihkan luka dengan NaCL © Membilas dengan NaCl, dan mengeringkan © Mengobservasi luka setelah rawat luka © Mengompres luka dengan NaCl © Membalut luka © Memberikan posisi terhindar dari tekanan Tindakan sama dengan tanggal 14/7 -05 Tindakan sama dengan tanggal 15/7 - 05 N Mengon trol tanda dan gejala infeksi pada daerah infasife dan luka operasi N Merawat area infasife dan luka dengan teknik steril N Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr Iv via cap infus N Memonitor WBC N Mengukur suhu N Mengobservasi keadaan pasien N Mengukur tanda vital dan mengobservasi balutan o Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area infasive, luka op ORIF dan Fasciotomi o Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan o Merawat area infasife, Orif dan Fasciotomi o Mengambil pus dan darah untuk pemeriksaan kultur, sensitivitas dan AL dll o Memberikan injeksi fosfomicin 2 gr via infus NaCl 100 ml o Mengukur tanda vital o Menganjurkan untuk banyak makan dan istirahat yang cukup o Mengobservasi keadaan pasien N Memonitor tanda dan gejala infeksi N Merawat area infasif, luka Op ORIF dan fasciotomi dengan teknik steril N Memberikan injeksi fosmicin 2 gr via infus NaCL N Monitor hasil AL N Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan N Mengukur suhu N Menganjurkan pasien untuk istirahat dan makan yang cukup N Mengobservasi keadaan pasien â Memonitor tanda dan gejala infeksi â Merawat area infasif, luka Op ORIF dan fasciotomi dengan teknik steril â Memberikan injeksi fosmicin 2 gr via infus NaCL â Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan â Mengukur suhu â Menganjurkan pasien untuk istirahat dan makan yang cukup â Mengobservasi keadaan pasien L Mengkaji kemampuan gerak pasien L Mengajarkan klien untuk menggerakkan tubuhnya sesuai kemampuan pasien secara bertahap L Membantu miring kanan, terlentang dan miring kiri L Mengevaluasi respon pasien L Mengobservasi keadaan klien L Membantu pasien miring kanan kiri L Mengajarkan untuk latihan duduk L Mengobservasi keadaan pasien N Mengkaji kemampuan gerak pasien N Menganjurkan untuk banyak latihan duduk N Melatih dan mengajarkan untuk latihan ROM aktif terutama pada daerah persendian kaki secara bertahap N Membantu klien BAK N Mengobservasi keadaan klien Mengkaji kemampuan gerak pasien Menganjurkan untuk banyak latihan duduk Melatih dan mengajarkan ROM aktif terutama daerah sendi kaki Membantu klien untuk latihan duduk | S : Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi terutama saat pengobatan, skala 5-6 O : Ekspresi wajah tampak tegang pada saat dilakukan rawat luka. Nadi 92 x/mnt A : Nyeri belum berkurang, tujuan belum teratasi. P : Jam 16.00 inj Toradol Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi S : Klien mengatakan nyerinya masih hilang timbul, dan sering terbangun dari tidur O : Klien tampak tidurnya gelisah,inj Toradol masuk, setelah inj tampak pasien istirahat dengan tenang, A : Nyeri mulai berkurang walau masih sering timbul, masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri dan ingatkan selalu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri Jam 08.00 inj Toradol S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, tetapi pada saat pengobatan masih nyeri . O : Pada saat pengobatan ekspresi wajah tampak tegang, inj Toradol masuk, Nadi 128 x/mnt Klien mampu nafas dalam saat nyeri datang. A : Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring dan intervensi S : Klien mengatakan nyeri banyak berkurang, skala 2 O : saat rawat luka ekspresi wajah tampak relaks, klien mampu nafas dalam saat nyeri, inj Toradol masuk, nadi 92 x/mnt A : Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi dan monitoring S : Klien mengatakan nyeri jarang terasa lagi, hanya pada saat pengobatan O : Saat rawat luka ekspresi wajah tampak relaks, pasien dapat istirahat dengan tenang, Nadi 64 x/mnt A : Nyeri berkurang, masalah teratasi P : Lanjutkan monitor . S : Klien mengatakan tidurnya tak bisa nyenyak karena nyeri pada kaki yang hilang timbul, sebelum sakit selalu tidur siang. O : ekspresi wajah kelelahan, konjungtiva tampak anemis, saat tidur klien tampak gelisah A : Klien belum dapat tidur dengan nyenyak, masalah belum teratasi P : Ajarkan cara memanage nyeri, fasilitasi lingkungan yang tenang. S : klien mengatakan kalau semalam masih sering terbangun karena nyeri O : wajah tampak masih kelelahan, pasien mampu nafas dalam saat nyeri datang A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Anjurkan pada keluarga untuk terus menjaga ketenangan S : klien mengatakan dapat tidur tetapi hanya sebentar-sebentar saja, tidak seperti malam sebelumnya. O : lingkungan tenang, pasien dapat tidur tetapi masih sering terbangun juga, keluarga tampak aktif diajak diskusi. A : pasien dapat istirahat sebentar-sebentar, masalah teratasi sebagian. P : motivasi untuk terus melanjutkan anjuran yang sudah diajarkan. S : pasien mengatakan masih nyeri sehingga tidurnya juga belum bisa tenang O : pasien tampak kesakitan saat pengobatan, pasien dapat tidur walaupun hanya sebentar A : pasien dapat tidur sebentar, masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi. Inj Toradol jam 16.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, dapat istirahat dengan tenang. O : ekspresi wajah tampak lebih segar, lingkungan tenang, pasien dapat tidur dengan tenang.. A : Masalah teratasi . pasien dapat tidur dengan tenang P : Motivasi keluarga untuk melanjutkan planing. S : Pasien mengatakan luka masih basah terlihat dari balutannya O : di daerah poplitea terdapat Luka terbuka , sebagian memerah, ada sedikit pus pada bagian permukaan tampak bersih setelah pengobatan, granulasi (+). A : Masalah belum teratasi P : Rawat luka pagi dan sore Pertahankan rawat luka dengan tekhnik steril Jam 16.00 rawat luka dengan NaCl 0.9 % S : pasien mengatakan balutan tidak sebasah kemarin O : balutan sedikit basah tak tampak pus, luka bersih dan membaik, granulasi semakin merata dan jaringan mulai naik, luka tampak mulai mengecil A : masalah teratasi sebagian P : Jam 16.00 lanjutkan rawat luka dengan NaCl, pertahankan dengan teknik steril S : pasien mengatakan balutan hanya basah sedikit O : balutan tampak mulai mengering, luka bersih, tak terdapat pus, granulasi meningkat merata, luka mengecil A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan rawat luka jam 16.00 dengan NaCl, pertahankan teknik steril S : pasien mengatakan balutan mulai mengering O : balutan tampak mengering, luka tampak bersih, tak terdapat pus, granulasi merata, luka mengecil A : masalah teratasi P : lanjutkan rawat luka jam 16.00 dengan NaCl, pertahankan teknik steril S : klien mengatakan badan panas juga pada daerah luka O : daerah infasif tak ada tanda kemerahan, luka operasi ORIF tampak mulai mengering tetapi ada tanda kemerahan, suhu 37,9 dan malamhari 38.4,luka fasciotomi memerah, mulai granulasi A : masalah teratasi sebagian P : Jam 16.00 rawat luka fasciotomi dengan teknik aseptik S : pasien mengatakan semalam badan terasa nggregesi, panas dan sakit sekali pada daerah operasi O : area infasif tak ada tanda infeksi. Luka fasciotomi bersih, luka Orif kemerahan terdapat sedikit pus sehingga jahitan harus dilepas dua,hasil kultur sensitif terhadap fosfomicin sehingga injeksi diganti fosmicin 2gr, suhu 38,8 A : terjadi infeksi pada luka Orif jadi diagnosa keperawatan berubah menjadi PK : infeksi pada luka orif, sedangkan pada area infasif dan luka fasciotomi tetap beresiko terjadi infeksi P : Monitor vital sign,pertahanka rawat luka dengan teknik steril, dan lakukan sesuai jadwal. S : pasien mengatakan badan tidak nggregesi lagi seperti kemarin tetapi badan masih terasa panas juga pada daerah operasi O : luka Orif keluar pus sedikit, luka fasciotomi dan daerah infasif tak ada tanda infeksi, AL 20,2, suhu 38,4, inj fosmicin masuk tak ada tanda allergi. A : masalah teratasi sebagian, resiko tetap ada, infeksi terjadi pada luka orif P : lanjutkan perawatan luka dengan teknik steril S : pasien mengatakan badan tak lagi nggregesi, tetapi masih terasa panas O : luka orif tak keluar pus lagi, kemerahan mulai hilang, suhu 38.4, Luka fasciotomi bersih, granulasi baik, area infasif tak ada tanda infeksi. A : infeksi masih terjadi pada luka orif, daerah infasif dan fasciotomi tetap ada resiko, masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi, monitor VS, rawat luka Jam 16.00 S : Klien mengatakan kakinya sulit dan sakit untuk bergerak walaupun hanya geser O : Tubuh klien tampak berat untuk bergerak. Klien bisa miring kanan-kiri dengan dibantu A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan planing, bantu klien memenuhi keb ADLnya S : klien mengatakan bisa miring2 sendiri tanpa dibantu O : klien tampak bisa miring sendiri, klien bisa latihan duduk dengan dibantu tetapi masih gemetar A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan latihan ROM aktif S : klen mengatakan bis duduk sendiri O : klien tampak bisa duduk sendiri tanpa dibantu, klien kooperatif terhadap anjuran perawat A : masalah teratasi P : monitor oleh keluarga |
0 komentar:
Posting Komentar