FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama | : ……………….. | Pendidikan | : ………………… |
Umur | : ……………….. | Pekerjaan | : ………………… |
Agama | : ……………….. | Alamat | : ………………… |
Suku | : ……………….. | Nomor Telpon | : ………………… |
b. Komposisi Keluarga:
No | Nama | L/P | Umur | Hub. Klg | Pekerjaan | Pendidikan |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
c. Genogram:
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...……………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………..
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:………………………………
b) Penghasilan: ……………………………………………………………………
c) Upaya lain: ……………………………………………………………
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
……………………………………………………………………………
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
……………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No | Nama | Umur | BB | Keadaan Kesehatan | Imunisasi (BCG/Polio/ DPT/HB/ Campak | Masalah kesehatan | Tindakan Yang telah dilakukan |
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
…………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………
b) Type rumah: ……………………………………………………………
c) Kepemilikan:……………………………………………………………
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………………….…….
e) Ventilasi/cendela:………………………………………………………
f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………
g) Septic tank: ada/tidak ……………letak ……...………………………
h) Sumber air minum: ……………………………………………………
i) Kamar mandi/WC: ……………………………………………………
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………….
k) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:……………………………………………………
…………………………………………………………………………
c) Budaya: ………………………………………………………………...
c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………...
e. System Pendudukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: …………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: ……………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: ………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ……
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: …………………………………..
e) Partisipasi dalam kegiatan social: ……………………………………...
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ……………………………………………
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya …….....
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………………………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: …………………………………
…………………………………………………………………………
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: ……………………………………
…………………………………………………………………………
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ……………………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………..
c. Respon keluarga terhada stressor: …………………………………………
d. Strategi koping: ……………………………………………………………
e. Strategi adaptasi disfungsional: …………………………………………
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
L/P : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Tanda-tanda vital: …………………………………………………………
e. System Cardio Vascular
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f. System Respirasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
g. System Gastrointestinal (GI Tract)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
h. System Persyarafan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
i. System Muskuloskeletal
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
j. System Genitalia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: ……………………………………
Perawat
Dahlan D.Ahmad
NIM. 010030179 B
