PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Siti Wasliyah
Tempat Praktek : Ruang Picu/Nicu RSUD Moewardi Surakarta
Tanggal Praktek : 22 September – 27 September 2003
I. Identitas Data
Nama : By. F
TTL : Karang Anyar, 12 Agustus 2003
Usia : 41 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. A
Alamat : Kentangan Pablengan Karang Anyar
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : IRT
II. Keluhan Utama
Sejak ±3 hari SMRS klien panas diperiksakan ke bidan dan diberi obat/sirup, panas turun pada malam harinya. Tapi panas lagi dan timbul kuning di wajah dan timbul kuning di wajah dan tubuh, klien mulai kurang kuat minum ASI/menetek, tangis melemah.
III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Prenatal : Frekwensi Trimester I : 3x
Trimester II : 3x
Trimester III : 2x
Intranatal : Riwayat kelahiran di poliklinik bersalin oleh bidan kandungan 8 bulan, lahir spontan, menangis kuat dengan BB 2600 gr
Postnatal : Kunjungan ke bidan 1 minggu sekali setelah 3 hari postpartum, KU baik. ASI diberikan sejak umur 3 hari dan dihentikan pada saat berumur 34 hari dikarenakan bayi tidak kuat minum. Frekwensi menyusui 4x/hari dengan lama 30 menit. Sejak ASI dihentikan, klien diberi susu Nutrilon dengan frekwensi 3x/hari takaran 100 ml/minum.
IV. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Obat penurun panas syrup dari bidan
4. Tindakan (Operasi) : Tidak pernah
5. Alergi : -
6. Kecelakaan : -
7. Imunisasi : belum imunisasi
V. Riwayat Keluarga (disertai genogram)
VI. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu sendiri
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik ditunggu orang tua dan keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya : -
4. Pembawaan secara umum : Gerakan anak kurang aktif
5. Lingkungan rumah : Klien tinggal bersama orang tua, kakak dan neneknya.
VII. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai : Klien baru diberi ASI dan susu Nutrilon sejak lahir
2. Alat makan yang dipakai : Klien diberi susu dengan menggunakan sendok, di RS dipasang NGT, dan puasa selama 3 hari.
3. Pola makan : ASI diberikan dengan frekwensi 4x/hari lama pemberian masing-masing 30 menit. Susu diberikan dgn frekwensi 3x/hari takaran 100 ml/minum.
4. Pola tidur : Lama tidur >dari 12 jam, klien selalu tidur siang. Siklus tidur blm teratur,
5. Mandi : Biasanya mandi dibantu oleh ibunya. Sejak di RS, klien dimandikan 3x sehari dengan kapas aquadest dan lagsg dikeringkan.
6. Aktifitas bermain : Belum ada aktifitas bermain
7. Eliminasi. : BAK 5-6 x sehari, warna urine kuning, BAB konsistensi lunak, hitam
VIII. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diagnosa Medis : Sepsis Neonatorum + Hiperbilirubnemia
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : BB lahir 2600 gr, BB sekarang 2100 gr. (status gizi menurut NCHS 2,1/4,3x 100%=48% termasuk gizi buruk). Klien puasa.
4. Status cairan : Infus D10% 11 tpm micro
5. Obat-obatan : Amphicilin 150 mg/8 jam, Gentamicin 5 mg/12 jam, NP primer 1/3 botol/hari, Urdafalk 2x1/15 tab, prednison 2x2mg, Luminal 2x5mg, LT intermitten.
6. Aktifitas : Menggeliat, menggerakkan kaki dan tangan, tubuh agak lemah.
7. Tindakan keperawatan : Monitor KU, VS, pernafasan, intake output, tranfusi PRC 75cc.
8. Hasil Laboratorium :
Tgl : 17-8-03 : Hb 3,7 g/dl; Hematokrit 10,4%; Lekosit 42,2x 103 uL; Trombosit 309x103 uL.
Tgl : 18-8-03 : Hb 5,46 g/dl; Eritrosit 1,84x106 uL; Hematokrit 17,1%; Lekosit 13,3x103 uL; Trombosit 95x103 uL
Total protein 4,0 g/dl; Albumin 2,6 g/dl; Bilirubin total 24,81 H mg/dl; Bilirubin Direk 253 H mg/dl; SGOT 248 H u/L; SGPT 253 H u/L; Glukosa sewaktu: 59 l mg/dl; Natrium 170 mmol; Chlorida 119 mmol
Eritrosit : Hipokrom mikrositer, anisostosis +, poikilositosis +, target cell +, tear drop +, normoblast +, polikromasi +, fragment sel +.
Lekosit : Kesan jumlah menurun, giant trombosit +, distribusi rata.
Kesan : anemi hemolitik susp incompatibility darah ibu dan anak.
Tgl : 19-8-03 : Hb 8,3 g/dl; Hematokrit 23,8%.
IX. Pemeriksaan Fisik
´ KU lemah, gerak kurang aktif, tangis tak terdengar
´ BB 2100 gr, Lingkar kepala : 34
´ Kepala : Bentuk mesocephal, sutura blm menutup, UUB cekung -, rambut hitam tidak mudah dicabut
´ Mata : Simetris, conjuntiva anemis -/-, Sklera ikterus +/+,
´ Hidung : simetris, discharge -, sekret -, t.a.k, terpasang NGT
´ Mulut : Bibir dan mukosa lembab, sianosis -
´ Telinga : simetris, discharge-, t.a.k.
´ Tengkuk : leher bentuk normocolli, tidak ada kaku kuduk
´ Thorak : retraksi +, suprasternal, interkostal, intrasternal.
´ Cor : BJ I-II murni, reguler, bising +
´ Pulmo : SD vesikuler +/+, ST -/-
´ Abdomen : supel, peristaltik +, turgor kembali lambat, Hepar membesar (0,5:0,5), lien 2 schufner, tampak vena dan cabang2nya, pusar menonjol
´ Extremitas : gerakan lemah, oedem -, kaki kiri terpasang infus.
´ Vital sign : HR 120x/mnt; RR 40x/mnt; S 36,5 celcius
X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul : klien belum dapat tersenyum spontan , sudah dapat menatap muka pemeriksa
2. Motorik halus : belum dapat mengikuti ke garis tengah
3. Kognitif dan bahasa : tangis lemah, belum mampu bersuara
4. Motorik kasar : belum mampu mengangkat kepala.
XI. Analisa Data
Data klien | Masalah keperawatan |
Data Obyektif : - KU lemah, Kesadaran somnolent - Dyspnea, Retraksi + - Sepsis - Terpasang O2 via ventilator IPPV 70% - Terdapat produksi sputum Data Objektif: - KU lemah - Turgor kembali lambat, reflek hisap- - BB lahir 2600 gr, BB sekarang 2100 gr - Hematokrit 23,8% (19 sept) - Albumin 2,6 g/dl ,Na 170 mmol (18/9) Data Objektif : - KU lemah, gerak kurang aktif, tangis lemah - Terpasang infus, ET, NGT - Umur 41 hari, BB : 2100 gram - AL : 13,3x103 uL (18-9-03) Data Objektif : - KU lemah - Sklera ikterik, kramer V - Bil Direk 13,38, Bil Total 24,81 - SGOT 248 H/uL, SGPT 253 H/uL - Anemia hemolitik susp. Incompatibility darah Data Objektif : - KU lemah - Dyspnea, retraksi + - Terpasang O2 via ventilator IPPV 70% - AL :13,3 X 103 uL (18/9) - Suhu : 37,7, Nadi 128x/menit Data Objektif : - KU lemah, reflek hisap-, hepar membesar, lien membesar - BB lahir 2600 gr BB sekarang 2100 gr - Status gizi buruk - Hematokrit :23,8% (19 Sept) - Hemoglobin 8,3 g/dl (19Sept) Albumin 2,6 g/dl (18/9) | Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan b.d. kelemahan otot-otot pernafasan Risiko terjadinya defisit volume cairan b.d. kegagalan mekanisme regulatory Risiko terjadinya infeksi b.d. prosedur invasif, penurunan sistem imun. PK; hiperbilirubinemia PK; sepsis Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. gangguan absorbsi |
0 komentar:
Posting Komentar