ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN An “ W “ DENGAN MEGACOLON
RUANG MAWAR / B.II INSKA
RSUP. DR. SARDITO YOGYAKARTA
Disusun Oleh :
ANITA DWI ASTUTI 11. 05. 640
TITY HAYATI 11. 05. 672
AKADEMI PERAWATAN WIYATA HUSADA
2007
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN An “ W “ DENGAN MEGACOLOM
RUANG MAWAR / B.II INSKA
RSUP. DR. SARDITO YOGYAKARTA
Lampiran Pengesahan
Hari / tanggal :
Jam :
Mahasiswa
( Anita Dwi Astuti )
(Tity Hayati )
Mengetahui ;
Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan
( Rahmi Anggraeni, S. Kep , Ns ) ( )
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : 1. Anita Dwi Astuti
2. Tity Hayati
Tempat Praktek : Ruang MAWAR B.II RSUP DR SARDJITO
Tgl Praktek : 22 Oktober – 27 Oktober 2007
A. IDENTITAS
Nama : An “ W “
No. RM : 1. 31. 92. 44
TTL : Gunung Kidul
Usia : 18 bln
Tgl Masuk RS : 23 Oktober 2007
Dx Medis : MEGACOLON
Nama Ayah/ibu : Tn “ N “
Status Anak : Anak Kandung
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Manggur, Paliyan, Wonosari, Gunung Kidul
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa - Indonesia
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : -
B. KELUHAN UTAMA
Muntah – muntah dari jam 07.00 – 10.00 WIB, Diare sejak kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Ibu pasien mengatakan badan anaknya lemas,
C. RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN
a. Prenatal : Selama hamil pasien control rutin di biban, tidak ada riwayat perdarahan, minum vitamin secara teratur dan penambah darah.
b. Intranatal : Anak lahir dengan usia kehamilan 9 bulan lahir secara spontan dengan pertolongan bidan, bayi lahir langsung menangis, BBL 3600gram.
c. Postnatal : Ibu pasien rutin control dan menimbangkan berat badan pasien serta mendapatkan imunisasi di bidan.
D. RIWAYAT MASA LALU
a. Penyakit masa kecil : Setelah lahir pasien tidak bisa BAB selama 2 hari
b. Riwayat di rawat di RS : Pasien pernah dirawat di RS Bethesda
c. Imunisasi
BCG : 1 x umur 0 bulan
DPT : 3 x umur 2, 3, 5 bulan
POLIO : 4 x umur 1, 2, 3, 5 bulan
CAMPAK : 1 x umur 9 bulan
E. RIWAYAT KELUARGA
· Genogram
Keterangan
· Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit hingga di rawat di RS
F. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : Ibu kandung.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak / pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak kandung.
c. Hubungan dengan teman sebaya : Pasien lebih sering berinteraksi dengan keluarga dari pada teman sebaya, pasien sering bermai sendiri / bersama kakaknya.
d. Pembawaan secara umum : Pasien tidak tidak terbiasa dengan orang lain (selain keluarga) menangis jika dengan orang lain (perawat)
e. Lingkungan rumah : Rumah sendiri, ventilasi dan cahaya rumah cukup, berdinding tembok, beratap genteng dan kamar mandi di dalam rumah.
G. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi
Sebelum sakit
a. Makanan yang disukai : nasi tim / bubur di tambah sayur, tempe
b. Alat yang dipakai : piring dan sendok
c. Pola makan : 3 x sehari
d. Porsi makan : 1 porsi makan
Selama sakit
a. Selera : menurun / berkurang
b. Pola makan : 3 x sehari sesuai dengan diet ahli gizi
c. Porsi makan : 2 – 3 sondok makan
2. Istirahat – Tidur
Sebelum sakit
a. Pola tidur : Tidur pada waktu malam hari kurang lebih selama 8 – 10 jam
b. Kebiasaan : Sebelum tidur biasanya anak menetek
c. Tidur siang : Kurang lebih selama 2 – 3 jam
Selama sakit
a. Pola tidur : 6 – 7 jam
b. Tidur siang : 1 – 2 jam
3. Personal Hygiene
Sebelum sakit
a. Mandi : 2 x sehari dengan sabun, dimandikan oleh ibunya
b. Kebiasaan menggosok gigi : 2 x sehari, menggosok gigi dengan dibantu
Selama sakit
a. Kebersihan diri : mandi 2 x sehari dengan air hangat, dimandikan oleh ibunya.
b. Kebersihan mulut & gigi : selama sakit pasien belum pernah menggosok gigi tapi ibu pasien selalu membersikan gigi pasien dengan kasa dicampur air hangat dan selalu menganjurkan anak untuk berkumur, gigi bersih,mulut bersih dan lembab.
4. Aktivitas bermain
Sebelum sakit : pasien lebih sering bermain dengan orang tua dan kakak, menonton tv.
Selama sakit : Paseim hanya berbaring di tempat tidur ditemani ibunya
5. Eliminasi
Sebelum sakit
a. Fekal : 1 x sehari, konsistensi feses lunak berbentuk.
b. Urin : 7 – 8 x sehari, warna kuning, tidak ada keluhan
Selama sakit
a. Fekal : Dalam 1 hari pasien sudah kurang lebih 5 x BAB, konsistensi cair, ada lendir, bau khas feses, warna kuning kecoklatan.
b. Urin : 7 – 8 x sehari, warna kuning, tidak ada keluhan
H. PEMERIKSAAN FISIK DAN ANTROPOMETRI
KU : Lemah
Kesadaran : Compos menthis
TB : 75 cm
BB : 7 kg
LILA : 13,5 cm
LK : 48 cm
LD : 46 cm
Status Gizi : cukup
2
TTV
TD : 110 / 80 mmHg
HR : 110 x / mnt
RR : 30 x / mnt
S : 390 C
Mata
· Kanan : penglihatan normal, pupil, sokor
· Kiri : post indukasi Ca, tertutup oleh perban
Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada polip, terpasang NGT dan O2 : 1 liter / menit sejak tanggal 23-10-2007
Telinga
Bersih, fungsi pendengaran normal dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Tengkuk
Tidak terdapat kaku kuduk
Dada
Jantung : Perkusi jantung sonor pada Inter Costa 1 – 3 dan redup pada Inter Costa 4 & 5 batas jantung atas IC 2-3, batas jantung kanan linea sternalis, batas jantung kiri linea media clavicula kiri
Paru : Inspeksi : Rongga dada simetris, irama napas regular, tidak ada ketinggian gerak.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan
Perut
· Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat luka jahitan
· Auskultasi : Peristaltic 20 x / mnt
· Perkusi : Tympani
· Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Punggung
· Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sikatrik, tidak ada bentuk kelainan tulang
· Palpasi : Tidak ada perubahan warna kulit, tidak hiperpigmentasi dan tidak ada bekas luka.
Genetalia
· Tidak ada luka, tidak ada caiaran yang keluar dari vagina, tidak terpasang alat bantu ( cateter urin ).
· tidak ada pelebaran pembuluh vena dan terpasang kateter tube ( rectal tube ) pada anus pasien.
Ekstermitas
· Atas : Terpasang infuse D5 1/4 Ns ke-2 dengan 25 tts / mnt, tetesan lancar sejak tanggal 23 – 10 – 2007, daerah penusukan tidak ada kemeraha tidak ada bengkak, balutan kotor.
· Bawah : anggota gerak lengkap akral hangat, nadi kuat, tidak ada varises, tidak ada oedem, tidak ada kelainan bentuk dan reflek patella positif ( skore 5 )
Kulit
Warna coklat, tidak ada bintik kemerahan dibawah permukaan kulit tidak ada kelainan kulit
I. DETEKSI TUMBUH KEMBANG
Motorik Halus : Melihat umur 1 bulan memegang dan meraih benda umur 5 bulan
Motorik Kasar : Mengepal 1 bulan, miring umur 3 bulan tengkurap umur 4 bulan
Personal Sosial : Mengenal orang tua 3 bulan
Bahasa : Mengoceh umur 3 bulan, tertawa umur 4 bulan
J. INFORMASI LAIN
Hasil Pemeriksaan Laboraterium Darah :
Tanggal 23 – 10 – 2007
Hb 8, 6 gr% 12,0 – 18,0 L
Hematokrit 30, 4 % 40,0 – 52 L
Trombosit 74 rb / mmk 150 – 450 L
Leukosit 21 rb / mmk 4 – 11 H
Ca 2, 5 g/dL 2, 1 – 2, 54
Alb 1, 96 g/dL 3, 5 – 5, 0 L
Glob 8, 2 g/dL 2, 30 – 3, 50 H
Na 134 mmol/L 136 – 145
K 2, 74 mmol/L 3, 10 – 5, 00 L
Cl 101 mmol/L 98 – 107
Terapi yang didapat :
· Diet cair : E : 770 kkal / hari
P : 21 kkal / hari
C : 680 cc / hari
· Cefotaxine 3 x 50 mg
· Metronidasone 2 x 100mg
· Zink 1 x 20 mg
· Dialac 2 x 1 sachet
· Paracetamol 3 x 70 gr
0 komentar:
Posting Komentar