BAB III
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Senin, 20 Juli 2010
Jam : 14.00 wib
Tempat : Ruang Wijaya Kusuma, RSUD Wates
Oleh : Anindito Widya P
Sumber Data : Klien, keluarga klien, status pasien, tenaga kesehatan lain.
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi.
A. IDENTITAS
1. Pasien
a. Nama : Ny “W”
b. Umur : 61 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tani
h. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Sukoreno, Sentolo
j. Diagnosa Medis : Stroke
k. No. CM : 532.355
l. Tgl Masuk RS : 17 Juli 2010
2. Keluarga/Penanggung Jawab
a. Nama : Tn” Y”
b. Umur : 61 tahun
b. Agama : Islam
c. Status Perkawinan : Kawin
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Bengkel
f. Alamat : Sukoreno, Sentolo
g. Hubungan dengan pasien : Anak
h. Keluarga terdekat yang dapat : Anak
segera dihubungi
Alasan masuk ke Rumah Sakit
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit tanggal 15 Juli 2010 mengeluh tidak dapat bicara, di bagian tangan dan kaki sulit digerakkan, dan juga pusing. kemudian dianjurkan oleh anaknya yg di Jogja untuk berobat jalan di RSUD Wates mulai tanggal 17 Juli 2010.
Keluhan Utama
Klien mengeluh sulit bicara dan di bagian tangan serta kaki pasien sulit digerakkan.
Tanda vital : Tek darah = 150/90 mmHg Suhu = 370 c
Pernafasan = 24 x/mnt Nadi = 86 x/mnt081267998181
Data Kebutuhan Dasar Manusia
a. Pemberian Obat
a. Selama dirawat, terapi yang diberikan yaitu terapi obat melalui intravena. Obatnya yaitu Injeksi Piracetam 3 g / 6 jam
Injeksi Lancolin 250 mg
Injeksi Ranitidin 1 Ampul / 12 jam
Injeksi Kalucy 500 mg / 8 jam
Dan obat oral 1 X oral pamol.
b.
c. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat
d.
e. Diet makan pasien tidak ada pengaruhnya terhadap obat
f.
g. Pasien kurang mengetahui obat yang diberikan kepadanya karena pasien merasa tidak enak bila bertanya kepada perawat
i. Pasien kurang mampu mempersiapkan obat karena obat disuntikkan langsung dan diberikan oleh perawat
b. Oksigenasi
a. Pasien mengalami dypsnea akibat tekanan darah pasien tinggi dan pasien merasa lelah
b. Pasien tidak mengalami batuk sehingga tidak terdapat sputum, baik produktif maupun non produktif
c. Pasien mempunyai riwayat gangguan hipertensi sebelumnya, pasien memang mempunyai tekanan darah yang tinggi. Pasien pernah masuk ke Rumah Sakit sebelumnya
d. Pasien tidak merokok
e. Pasien menggunakan terapi O2 untuk melancarkan pernafasan. Terapinya yaitu 3 L /menit
f. Pasien telah diajari latihan pernafasan. Teknik yang digunakan adalah teknik nafas dalam. Teknik ini dilakukan pada tanggal 20 Juli 2010. Pasien diajari perawat hanya dalam waktu 10 menit. Kemudian setelah itu pasien melakukannya sendiri.
h. Tidak terdapat sumbatan dalam pernafasan pasien
i. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat – obatan pernafasan
j. Pasien tidak cepat lelah, tidak berdebar – debar, dan juga tidak mudah terkejut
k. Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
l. Pasien tidak mengalami nyeri dada pada saat bernafas
m. Pasien merasa nyaman untuk bernafas ketika berada dalam posisi subinasi / terlentang
n. Pasien tidak mengalami sesak nafas ketika berbicara, namun pasien mengalami kesulitan ketika mau berbicara
o.
3. Cairan dan elektrolit
a. Pasien dalam sehari minum 600 – 800 cc, jenis minuman yang banyak dikonsumsi yaitu air putih
b. Jumlah intake
c. Pasien tidak mengalami diare. BAB lancar
d. Pasien menggunakan alat bantu untuk pemenuhan kebutuhan cairan tubuhnya, alat bantunya yaitu berupa Infus NaCL 0,9 % 20 tetes / menit
e. Tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP, mata tidak cekung, turgor kulit baik ( < 2 detik kembali seperti semula ), membran mukosa lembab
f.
4. Nutrisi
a.
0 komentar:
Posting Komentar