BAB III
TINJAUAN KASUS
Hari / tanggal : Senin, 15 Juni 2009
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Di Ruang Bougenville 2 Instalasi Ruang Inap I RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Oleh : Eko Sulistyanto
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, status pasien
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik , studi dokumentasi
Alat pengumpul data : Tensimeter, stetoskop, thermometer, arloji, alat tulis.
I. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama : Tn. ”K”
2. Tempat/Tgl. Lahir(umur) : 43 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
8. Alamat : Jombor Kidul, Mlati, Sleman
9. Diagnosa Medis : CKD(Chronic Kidney Diseases)
Stadium V
10. No. CM : 01 42 26 28
11. Tgl. Masuk R.S : 10 Juni 2009 Jam 15.00 WIB
b. Keluarga / Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. ”T”
2. Tempat/Tgl. Lahir (umur) : 40 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
8. Alamat : Jombor Kidul, Mlati, Sleman
9. Hubungan dengan pasien : Istri
10. Keluarga terdekat yang
dapat segera dihubungi : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan Pasien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Tiga minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh mual, muntah, minum air putih kadang-kadang ± 7 gelas per hari ( 7 gelas per hari ), BAK ± 4-5 kali sehari, demam, nafsu makan menurun.
Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sakit (rasa sakit, skala nyeri 0 – 5) semakin berat, mual, dan memuntahkan semua isi ( memuntahkan isi makanan dan tidak pasti semua dimuntahkan ) yang dimasukkan, nafsu makan dan minum menurun.
Hari masuk Rumah Sakit tanggal 10 Juni 2009 sebelumnya tanggal 9 Juni 1009 pasien memeriksakan diri ke dokter.
Hasil lab 9 Juni 2009.
-BUN = 120,5 mg/dl N= 8,0 – 26,0 mg/dl
-Creatinin= 38,20 mg/dl N= 0,7 – 1,3 mg/dl
Tanggal 10 juni 2009 dirujuk ke R.S. Sardjito dan mengeluh mual + muntah
Mendapat terapi = - infus D5 % mikro
-furosemid 2x4 omg
Tanda-tanda vital = -Td = 130/90 mmhg
-N = 80x/menit
-R = 20x/menit
-T = 36,5%
Pasien mengatakan sudah menjalani Hemodialisa (HD) / cuci darah sebanyak 2 kali pada tanggal 10 Juni 2009, dan tanggal 13 Juni 2009
Hasil lab. setelah HD I (tanggal 10 Juni 2009)
-BUN = 126,00 mg/dl N= 8,0 – 26,0mg/dl
-Creatinim = 38,66 mg/dl N= 0,70 – 1,30 mg/dl
-Asam Urat =12,60 mg/dl N=2,50 – 7,50 mg/dl
Hasil lab. setelah HD II (tanggal 13 Juni 2009)
-BUN = 85,40 mg/dl N= 8,0 – 26,0mg/dl
-Creatinim = 22,75 mg/dl N= 0,70 – 1,30 mg/dl
-Asam Urat =7,90 mg/dl N=2,50 – 7,50 mg/dl
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
Pasien mengatakan pusing jika dipakai untuk berjalan ( pasien mengatakan jika berjalan kepalanya terasa pusing ) terasa berkunang-kunang. Pasien mengatakan lemas. Wajah pasien terlihat pucat. Pasien mengatakan nyeri di persendian kaki kanan. Pasien tampak memegangi kaki kanan. Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10). Pasien terlihat menahan sakit. Pasien mengatakan ini sakit asam urat.
c. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit turunan (asma, DM). Pasien menderita HT (Hipertensi) sejak 2 tahun yang lalu dan rawat jalan di puskesmas. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram
| + |
| |
| |
| + |
| |
| |
| |
| + |
Keterangan:
+ : Meninggal
: Garis keturunan
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yag sama seperti pasien. Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit menurun (Asma, DM, dan hipertensi)
III. POLA KEBIASAAN PASIEN
a. Aspek Fisis – Biologis
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari, makan dengan nasi, sayur, lauk pauk. Pasien mengatakan minum 5-6 gelas air putih dan air teh. Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan menelan, tidak mempunyai alergi makanan dan tidak mempunyai minuman pantangan dan makanan pantangan. Pasien mengatakan sering makan petai.( jelaskan terkait efek makan petai dengan penyakit pasien )
b. Selama Sakit
Pasien makan dengan diit RG,RP,RK (rendah garam, rendah protein, rendah kalium) habis satu porsi ( setiap satu kali makan / sarapan ) . Pasien mengatakan tidak mual, tidak muntah dan tidak mengalami kesulitan menelan. Pasien mengatakan minumnya hanya 1 gelas sehari atau 250 ml minum air putih. Infus D5% 20 tpm habis 1,5 flabot atau 750 ml per hari. Input cairan = 250 ml + 750 ml = 1000ml
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari, BAB lunak warna kuning. Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih. Pasien tidak ada keluhan dalam BAB atau BAK. Sejak 10 juni 2009, warna kuning
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari BAB lunak, warna kuning. Pasien BAK melalui DC Sejak 10 juni 2009, warna kuning, jernih jumlah 500 cc dari jam 20.30 malam tanggal 14 juni 2009 hingga jam 08.30 pagi tanggal 15 juni 2009. Output = 500cc
3. Pola Aktifitas Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit
1. Keadan Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan dirumah bekrja sebagai buruh. Pasien mengatakan aktivitasnya sehari-hari dilakukan secara mandiri tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktivitas.
2. Keadan Pernafasan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas, pasien tidak pernah memakai alat bantu pernafasan, pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap debu atau udara dingin dan pasien tidak pernah merokok.
3. Keadan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak cepat lelah saat bekerja dan beraktivits. Pasien tidak mudah terkejut dan tidak mudah bedebar-debar.
4. Kebutuhan Tidur
Pasien mengatakan tidur malam mulai jam 21.00 WIB sampai dengan jam 05.00 WIB, tidak mengalami gangguan tidur dan tidak menggunakan obat tidur. Pasien mengatakan tidur siang selama satu jam, saat ada waktu luang.
5. Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan jika ada waktu luang digunakan untuk istirahat/tidur siang dan berkumpul dengan keluarga.
b. Selama Sakit
1. Keadaan Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari seperti BAB, duduk, makan, minum mandiri. Pasien mengatakan badannya lemas sehingga mandinya dilap ( mandi dengan cara dilap ) menggunakan waslap oleh keluarganya.
2. Keadaan Pernafasan
Pasien mengatakan tidak sesak nafas, R= 24x/menit. Pasien mengatakan tidak batuk.
3. Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak berat didada, tidak berdebar-debar. Pasien tidak memakai alat pemacu jantung. Pasien menderita Hipertensi Stadium 1.
4. Kebutuhan Tidur
Pasien mengatakan sejak masuk R.S mengalam sulit tidur, karena terganggu oleh suara pasien lain. Pasien mengatakan tidur malam mulai jam 22.00 WIB sampai jam 03.00 pagi, dengan lama tidur 5 jam. Pasien terlihat kecapean karena kurang tidur.
5. Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan istirahat tidak puas, karena terganggu suara pasien lain. Akibat tidak puas tidur karena terganggu suara pasien lain.(akibatnya pasien masih terlihat lelah dan mengantuk )
4. Pola Kebersihan
a. Kebersihan Kulit
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan cara dilap dengan waslap dibantu oleh keluarganya. Kulit pasien terlihat cukup bersih.
b. Kebersihan Rambut
Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit hanya keramas satu kali. Rambut pasien terlihat tidak tertata rapi, dan kulit kepala terlihat kotor dan berketombe.
c. Kebersian Telinga
Pasien mengatakan membersihan telinga jika sudah kotor, denga cuten bud. Telinga pasien terlihat bersih tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
d. Kebersihan Mata
Pasien mengatakan membersihkan mata pada saat mandi. Mata pasien terlihat bersih tidak ada sekret.(ditambah dengan konjungtiva anemis(-), sklera ikterus(-))
e. Kebersihan Mulut
Pasien mengatakan membersihan mulut dengan cara berkumur. Mulut pasien terlihat bersih. Gigi pasien terlihat cukup bersih.
f. Kebersihan Payudara
Terlihat bersih karena setiap mandi menggunakan washlap.
g. Kebersihan Genetalia
Terlihat cukup bersih karena setiap mandi dibersihkan menggunakan washlap.
h. Kebersihan Kuku
Kuku kaki tangan dan kaki tampak pendek dan bersih. Pasien sering memotong kuku jika kuku mulai panjang.
5. Pola Reproduksi – Seksual
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sudah sunat pada usia 12 tahun
b. Selama Sakit
Selama di RS pasien belum pernah berhubungan intim dengan istrinya. ( pertanyaan yang sebaiknya tidak ditanyakan dan dikaji karena kurang etis )
IV. ASPEK MENTAL – INTELEKTUAL– SOSIAL – SPIRITUAL
- Konsep Diri
a. Sebelum Sakit
1. Identitas diri
Pasien mengatakan mampu mengenal dirinya sendiri dan menyadari dirinya seorang kepala keluarga dari 2 orang anak, anak pertama meninggal dan memiliki 1 orang istri.
2. Harga diri
Pasien mengatakan merasa diperhatikan oleh keluarganya dan orang lain.
3. Body image/ gambaran diri
Pasien mengatakan tidak malu atau minder dan Pasien mengatakan bersyukur terhadap keadaan dirinya yang sekarang. .
4. Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga yang harus membimbing dan mendidik istri dan anaknya.
5. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin keluarganya selalu rukun dan harmonis.(seharusnya yang ditanyakan ideal diri yang diinginkan pasien )
b. Selama Sakit
1. Identitas diri
Pasien menyadari dirinya dalam keadaan sakit dan harus dirawat di rumah sakit.
2. Harga diri
Pasien mengatakan merasa diperhatikan oleh keluarga dan tenaga kesehatan yang merawatnya.
3. Body image / gambaran diri
Pasien merasa bersyukur terhadap keadaan dirinya sekarang walaupun dalam keadaan sakit.
4. Peran diri
Selama di rumah sakit pasien menyadari perannya sebagai kepala keluarga tidak terpenuhi dan tidak bisa dijalankan.
5. Ideal diri
Pasien berkeinginan segera cepat sembuh dan dapat menjelankan peran dan rutinitas di rumah.
- Intelektualitas
Pasien mengatakan sudah mengetahui dari dokter tentang penyakit Gagal Ginjal Kronik dan pengetahuan tentang Hemodialisa (HD) atau cuci darah karena pasien sudah menderita selama 4 Tahun.
- Hubungan Interpersonal
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan hubungan istri dan anak di dalam rumah tangga terjalin baik dan harmonis, hubungan dengan tetangga lingkungan rumah dan saudara cukup baik.
b. Selama Sakit
Pasien terlihat berhubungan baik dengan keluarga, tenaga kesehatan dan pasien lain baik. Selama dirumah sakit pasien ditunggu oleh istrinya.
- Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika sedang ada masalah selalu dibicarakan dengan istrinya.
- Support system
Keluarga pasien mengatakan selalu mendukung tindakan keparawatan dan pengobatan yang diberikan demi kesembuhan pasien, keluarga pasien
- Aspek Mental
Pasien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya sekarang dan menerima keadaanya saat ini.
- Aspek intelgentia
Pasien mengatakan bisa membaca dan menulis karena pasien lulusan SMP.
- Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga istri, anak, pasien lain maupun tim kesehatan lain berjalan dengan baik.
- Aspek Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam sebelum sakit pasien jarang sholat 5 waktu sedangkan selama sakit pasien sering berdoa kepada tuhan agar diberi kesembuhan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1. kesadaran : Compos mentis
2. Tanda vital : Tek. Darah = 110/70 mmHg Suhu = 36,7 0c
Pernafasan = 24 x/mnt Nadi = 88 x/mnt
3. Status Gizi :
BB = 85 Kg
TB = 173 Cm
IMT =
Normal = 20 – 25 %
Status Gizi : Normal
b. Pemeriksaan secara sistematik (Capalo – Caudal)
1. Kepala
a. Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat luka.
b. Rambut merata, lebat, tidak mudah rontok, warna hitam.
c. Kesan wajah sembab.
d. Mata konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan sedikit kabur.
e. Telinga berbentuk kanan kiri simetris, fungsi penndengaran bagus.
f. Hidung berbentuk simetri fungsi penciuman baik.
g. Mulut dan tenggorokan: kemampuan berbicara pasien baik, bibir tampak pucat, gigi seri atas tanggalsatu, gigi tidak ada karies.
2. Leher
Tidak mengalami pembesaran kelenjar typoid, tidak ada peningkatan JVP (Jogoralis Vena Prosesur).
.
3. Tengkuk
Tidak terdapat kaku kudut.
4. Sirkulasi
Arteri temporalis, brankhialis, radialis, femoralis karotis teraba kuat dan teratur.
5. Dada
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada ketingalan gerak saat bernafas, frekuensi pernafasan 24x/menit, jenis pernafasan dada.
b. Palpasi
Pengembangan dada saat insiprasi dan ekspirasi simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada penambahan massa, irama pernafasan teratur frekuensi 24x/menit
c. Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada daerah paru dan bunyi redup pada area jantung, tidak ada suara tambahan seperti pemadatan massa dan penumpukan cairan.
d. Auskultasi
Suara nafas vasikuler, tidak ada suara tambahan (wheezing)..
6. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada kelainan tulang punggung.
7. Abdomen
a. Inspeksi
bentuk simetris, tidak ada bekas luka
b. Auskultasi
Terdengar pelistaltik 16 x/menit.
c. Perkusi
Terdengar tympani, ada asites.
d. Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn organ dalam.
8. Panggul
Panggul terlihat simetris tidak ada kelainan.
9. Anus dan Rektum
Tidak ada pembesaran Vera (hemoroid).
10. Genetalia
a. Pada Pria
Terpasang Dower Cateter (DC) sejak 10 juni 2009 keadaan kateter terlihat kotor. Cairan mengalir warna kuning, jernih selama 12 jam (21.30 WIB Tgl. 14 Juni 2009 - 8.30 WIB Tgl. 15 Juni 2009) sebanyak 500 cc.
11. Ekstremitas
a. Atas
Alat gerak atas lengkap, terpasang infus D5 % mikro 20 tetes per menit (tpm) sejak tanggal 13 Juni 2009 ditangan kanan. Balutan luka tusukan infus tampak kotor.
b. Bawah
Alat gerak bawah lengkap. Pasien mengatakan nyeri dipersendian kaki kanan pasien.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB, RO,USG,DLL)
(Tanggal Pemeriksaan, jenis pemeriksaan, hasil dan interpretasi)
1. Hasil Pemeriksaan Tanggal 10 Juni 2009
| No | Jenis Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Nilai Normal | Interpretasi |
| 1 2 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. | Hemoglobin Leukosit (WBC) Hitung jenis leukosit - Limfosit - Eosinofil - Monosit - Basofil Natrium/sodium Kalium/potasium Choride Albumin BUN Protein Total Creatinin Asam Urat SGOT/AST SGPT/ALT HBSAg | 7,9 7,22 29,1 6,2 8,9 0,8 133,80 5,80 109,30 4,11 126,00 6,96 38,66 12,60 13,70 15,70 0,66 | g/dl ribu/ mmk % % % % mmol/l mmol/l mmol/l g/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl u/l u/l Coi | 13,50 – 17.50, 4,10 – 10.90, 13,00-40,00 1,00-5,0 2,0-11,0 0,0-2,0 137,00-145,00 3,60-5,00 98,00-107,00 3,50-5,00 7,00-20,00 6,30-8,20 0,70-1,50 2,50-8,50 15,0-46,0 13,0-69,0 0,00-0,99 | Rendah Tinggi Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah |
(Tabel 1. Sumber :data sekunder)
2. Hasil Pemeriksaan tanggal 14 Juni 2009
| No | Jenis Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Nilai Normal | Interpretasi |
| 1 2 3 | BUN Creatinin Asam Urat | 85,40 22,75 7,90 | Mg/dl Mg/dl Mg/dl | 7,00-20,00 0,70-1,50 2,50-8,50 | Tinggi Tinggi Tinggi |
(Tabel 2. Sumber :data seknder)
3. Hasil Pemeriksaan tanggal 16 Juni 2009
| No | Jenis Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Nilai Normal | Interpretasi |
| 1 2 3 4. 5. 6. 7. 8. | BUN Creatinin Asam Urat Kolesterol Trigliserida WBC HB HCT | 63,50 16,85 6,00 194,0 179,0 9,61 15,3 48,5 | Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl ribu/ mmk g/dl % | 7,00-20,00 0,70-1,50 2,50-8,50 0,00-200,00 <150 4,10 – 10.90, 13,50 -17.50, 37,0 – 47,0 | Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi |
(Tabel 3. Sumber :data seknder)
4. Hasil Pemeriksaan Radiologi USG Ginjal tanggal 11 Juni 2009
Setelah dilakukan pemeriksaan urologi pada penderita CKD Sta V
- Ren Dextra : ukuran membesar (lebih dari 12,5 x 10,8 x 7,3 cm) corteks menipis, SPC sangat melebar, tak tampak massa/batu.
- Ren Sinistra : Ukuran membesar (18,77 x 12,5 x 12,35 cm) corteks menipis, SPC sangat melebar, tak tampak massa/batu.
- VU (Vesica Urinaria): Terisi cairan minimal, dinding licin, tak tampak Double layer, tak tampak batu atau massa tampak balon kateter.
- KESAN :
“Hidroronefrosis grade IV bilateral, tak tampak kelainan pada vesika urinaria (VU) dan prostat”.
4. Hasil Pemeriksaan Radiologi Abdomen tanggal 11 Juni 2009
Hasil :
- Pre peritoneal fatline tegas dan simetris
- Udara usus dan fecal material Prominent tak tampak distesi sistema.
- Psoasline dextra, et sinistra samar.
- Renal outline OPAQ bentuk amorf, multiple dengan erukuran bervariasi diproyeksi ren bilateal dan batu OPAQ dengan ukuran variatif berbentuk segitiga menyerupai gambaran pyelum diproyeksikan ren bilateral.
- Tampak gambar batu OPAQ bentuk amorf, multiple dengan erukuran bervariasi diproyeksi ren bilateal dan batu OPAQ dengan ukuran variatif berbentuk ureter distal dextra.
KESAN :
”Nefrolitiasis ec pyelolithiasis bilateal, urolitiasis distal dextra.
VII. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Tanggal Pemberian: 10 Juni 2009
| No. | Jenis Terapi | Dosis Satuan |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. | DIIT RG, RP,RK Furosemid Infus D5% Mikro Simfastatin Ketosteril Asam Folat | 2 x 40 mg (oral) 20 Tetes permenit (tpm) 1 x 10 mg 3 x 600 mg 3 x 400 mikro gram |
(tabel. 4 Sumber Data Sekunder)
2. Tanggal Pemberian: 15 Juni 2009
| No. | Jenis Terapi | Dosis Satuan |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. | DIIT RG, RP,RK Furosemid Infus D5% Mikro Simfastatin Ketosteril Asam Folat Ca CO3 | 2 x 40 mg (oral) 20 Tetes permenit (tpm) 1 x 10 mg (oral) 3 x 600 mg (oral) 3 x 400 mikro gram (oral) 3 x 520 mg (oral) |
(tabel. 5 Sumber Data Sekunder)
2. Tanggal Pemberian:16 Juni 2009 – 17 Juni 2009
| No. | Jenis Terapi | Dosis Satuan |
| 1. 2. 3. 4. 5. | DIIT RG, RP,RK Furosemid Infus Nacl0,9% Mikro Ketosteril Ca CO3 | 2 x 40 mg (ora l) 20 Tetes permenit (tpm) 3 x 600 mikro gram (oral) 3 x 520 mg (oral) |
(tabel. 6 Sumber Data Sekunder)
2. Tanggal Pemberian:16 Juni 2009 – 17 Juni 2009
| No. | Jenis Terapi | Dosis Satuan |
| 1. 2. 3. 4. 5. | DIIT RG, RP,RK Furosemid Infus Nacl0,9% Mikro Ketosteril Ca CO3 Ciprofloxacim (antibiotik) | 2 x 40 mg (ora l) 20 Tetes permenit (tpm) 3 x 600 mikro gram (oral) 3 x 520 mg (oral) 200m/24 jam (IV) |
(tabel. 6 Sumber Data Sekunder)
VIII. ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - Pasien mengatakan nyeri di persendian kaki kanan. - Pasien tampak memegangi kaki kanan. - Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10) - Pasien mengatakan ini sakit asam urat. DO : - Pasien terlihat menahan sakit. - Hasil Pemeriksaan tgl. 14 Juni 2009 Asam Urat : 7,90 Mg/dl | Agen Cidera Biologis | Nyeri Akut Pada Kaki Kanan |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS:- DO : - terpasang infus D5 % mikro 20 tetes per menit (tpm) sejak tanggal 13 Juni 2009 ditangan kanan. - Balutan luka tusukan infus tampak kotor. - Terpasang Dower Cateter (DC) sejak 10 juni 2009 keadaan kateter terlihat kotor. - Suhu = 36,7 0c | Prosedur Invansif : Infus dan DC | Resiko Infeksi |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - Pasien mengatakan sejak masuk R.S mengalam sulit tidur, karena terganggu oleh suara pasien lain. - Pasien mengatakan tidur malam mulai jam 22.00 WIB sampai jam 03.00 pagi, dengan lama tidur 5 jam. DO : - Pasien terlihat kecapean karena kurang tidur. | Lingkungan ( berisik ) | Gangguan Pola Tidur |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan cara dilap dengan waslap dibantu oleh keluarganya. - Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit hanya keramas satu kali. DO : - Kulit pasien terlihat cukup bersih. - Rambut pasien terlihat tidak tertata rapi, - Kulit kepala terlihat kotor dan berketombe. | Kurang atau Penurunan Motivasi | Kurang Perawatan Diri : Mandi dan Berhias |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - Pasien mengatakan pusing jika dipakai untuk berjalan seperti berkunang-kunang. - Pasien mengatakan lemas. DO : - Wajah pasien terlihat pucat - Bibir tampak pucat - Mata konjungtiva anemis | | PK. Anemi |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - Pasien mengatakan minumnya hanya 1 gelas sehari atau 250 ml minum air putih. DO : - Infus D5% 20 tpm habis 1,5 flabot atau 750 ml per hari. - Input cairan = 250 ml + 750 ml = 1000ml - Pasien BAK melalui DC Sejak 10 juni 2009, jumlah 500 cc dari jam 20.30 malam tanggal 14 juni 2009 hingga jam 08.30 pagi tanggal 15 juni 2009. - Output = 500cc - Perkusi Abdomen ada asites. - Hasil Pemeriksaan Radiologi USG Ginjal tgl 11 Juni 2009 (Hidroronefrosis grade IV bilateral) | Kelebihan Intake Cairan | Kelebihan Volume Cairan |
ANALISIS DATA
| ANALISIS DATA | PENYEBAB | MASALAH |
| DS: - DO : - . Hasil Pemeriksaan tanggal 14 Juni 2009 BUN : 85,40 Mg/dl Normal:7,00-20,00 Mg/dl | | PK. Sindrom Uremi |
IX. DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)
1. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Kelebihan Intake Cairan
Ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan minumnya hanya 1 gelas sehari atau 250 ml minum air putih.
DO :
- Infus D5% 20 tpm habis 1,5 flabot atau 750 ml per hari.
- Input cairan = 250 ml + 750 ml = 1000ml
- Pasien BAK melalui DC Sejak 10 juni 2009, jumlah 500 cc dari jam 20.30 malam tanggal 14 juni 2009 hingga jam 08.30 pagi tanggal 15 juni 2009.
- Output = 500cc
- Perkusi Abdomen ada asites.
- Hasil Pemeriksaan Radiologi USG Ginjal tgl 11 Juni 2009 (Hidroronefrosis grade IV bilateral)
Dilewati………………………………………………..
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn “”K”
No. CM : 01.42 26 28
| Hari / Tanggal | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | ||
| TUJUAN | TINDAKAN | RASIONAL | ||
| Senin, 15 Juni 2009, Jam 08.00 WIB | 1. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Kelebihan Intake Cairan Ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan minumnya hanya 1 gelas sehari atau 250 ml minum air putih. DO : - Infus D5% 20 tpm habis 1,5 flabot atau 750 ml per hari. - Inputcairan = 250 ml + 750 ml = 1000ml - Pasien BAK melalui DC Sejak 10 juni 2009, jumlah 500 cc dari jam 20.30 malam tanggal 14 juni 2009 hingga jam 08.30 pagi tanggal 15 juni 2009. - Output = 500cc | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi kelebihan volume cira dengan kriteria : - Jumlah input dan output seimbang - Tidak ada asites | 1. Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam 2. batasi masukan cairan 3. jelaskan tujuan pembatasn cairan 4. lakukan palpasi pada abdomaen 5. kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam | 1. memantau adanya perubahan 2. pembatasn cairan akan menentukan BB ideal haluran urine. 3. pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan 4. mengetahui masih asites atau tidak 5. meningkatkan pengeluaran urine |
| Hari / Tanggal | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | ||
| TUJUAN | TINDAKAN | RASIONAL | ||
| | - Perkusi Abdomen ada asites. - Hasil Pemeriksaan Radiologi USG Ginjal tgl 11 Juni 2009 (Hidroronefrosis grade IV bilateral) | | | |
| Hari/Tgl | No Diagnose Keperawatan | IMPLEMENTASI | Paraf | EVALUASI |
| Senin, 15 Juni 2009 | 1 | Jam 09.30 1. Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan 2. Membatasi masukan cairan 3. 3. Menjelaskan tujuan pembatasn cairan | (eko) (eko) (eko) | Jam 14.00 WIB S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah : 250 cc - Output : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - batasi masukan cairan - kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam |
| Hari/TGL/Jam | No. DX | Catatan Perkembangan (SOAPIE) | Paraf |
| Senin, 15 Juni 2009 Jam 14.30 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 20.00 WIB | 1 | S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah Input : 250 cc - Output/urin : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - Batasi masukan cairan - Kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam I : - Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan - Membatasi masukan cairan - Memberikan obat furosemit oral 40 mg/12 jam E : S : - O : A : P : | |
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN
| Hari/TGL/Jam | No. DX | Catatan Perkembangan (SOAPIE) | Paraf |
| Senin, 15 Juni 2009 Jam 14.30 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 20.00 WIB | 1 | S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah : 250 cc - Output : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - Batasi masukan cairan - Kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam I : - Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan - Membatasi masukan cairan - Memberikan obat furosemit oral 40 mg/12 jam E : S : - O : A : P : | |
| Hari/TGL/Jam | No. DX | Catatan Perkembangan (SOAPIE) | Paraf |
| Senin, 15 Juni 2009 Jam 14.30 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 20.00 WIB | 1 | S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah : 250 cc - Output : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - Batasi masukan cairan - Kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam I : - Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan - Membatasi masukan cairan - Memberikan obat furosemit oral 40 mg/12 jam E : S : - O : A : P : | |
CATATAN PERKEMBANGAN
| Hari/TGL/Jam | No. DX | Catatan Perkembangan (SOAPIE) | Paraf |
| Senin, 15 Juni 2009 Jam 14.30 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 20.00 WIB | 1 | S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah : 250 cc - Output : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - Batasi masukan cairan - Kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam I : - Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan - Membatasi masukan cairan - Memberikan obat furosemit oral 40 mg/12 jam E : S : - O : A : P : | |
CATATAN PERKEMBANGAN
| Hari/TGL/Jam | No. DX | Catatan Perkembangan (SOAPIE) | Paraf |
| Senin, 15 Juni 2009 Jam 14.30 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 20.00 WIB | 1 | S : - O : - Abdomen Asites - Input Cairan jam 06.00-14.00 WIB : . Air Putih : 100 cc . Diit Bubur 1 porsi : 50 cc . Infus : 100 cc Jumlah : 250 cc - Output : 200 cc A : Kelebihan Volume Cairan belum teratasi P : - Kaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan selama 24 jam - Batasi masukan cairan - Kolaborasi pemberian duretik furosemit oral 40 mg/12 jam I : - Mengkaji status cairan: dengan mencatat masukan dan keluaran cairan - Membatasi masukan cairan - Memberikan obat furosemit oral 40 mg/12 jam E : S : - O : A : P : | |
0 komentar:
Posting Komentar